关键词：牙科畏惧症 儿童 

北京顺义一儿童在看牙过程中死亡，尸检结果认定造成死亡的原因是由气道异物堵塞所致的。正常的看牙过程中为何会吸入异物？这可能是过激的看牙反应造成的恶劣后果。而对看牙的恐惧，不仅会严重影响儿童就诊，甚至到了成年，很多人也对看牙这件事心怀畏惧。

过激的看牙反应可能是患了牙科畏惧症

2015年10月23日上午，妈妈带着4岁的鹏鹏前往北京顺义区首儿李桥儿童医院口腔科看病，本以为只是一次普通换药，没想到鹏鹏竟在治疗中身亡。意外发生后，鹏鹏父母将医院告上法庭。而此案终于今年6月22日有了结果，尸检结果认定，鹏鹏的死符合气道异物(棉球)堵塞所致窒息死亡，经法院调解双方达成协议，医院赔偿家属125万元。

据鹏鹏家人介绍，由于此前鹏鹏感觉牙疼，妈妈便带他来到医院治疗，医生表示牙龈处有化脓，需要割开后将脓排出。23日当天，妈妈带着鹏鹏来到口腔科，像前两次一样，因医生说孩子容易哭闹，需要家长回避，于是妈妈在门外等待。约20分钟后，妈妈听到有人议论，还看到医护人员从口腔科侧门抱出一个孩子。她询问护士后得知孩子已经被送到急救室。

11时10分左右，医生告知家属，鹏鹏已经离世。医院负责处理此事的工作人员表示，鹏鹏因牙髓炎前往医院治疗，但过程中突然出现屏气（指呼吸抑止）。医生立即将其送往抢救室，院方已经进行了全力抢救，对此也十分遗憾。

关于鹏鹏意外吸入异物身亡，推测原因可能是看牙过程中鹏鹏产生过多负面情绪，太用力哭闹而造成的误吸异物。

实际上，很多家长都有过类似的困扰，孩子牙齿疼痛不配合就医使很多人犯了难。有些孩子宁肯忍痛也不到医院就诊，有些到了医院后大声哭闹，强烈反抗，拒不张口，更有甚者跑出诊疗室……而这些令家长和医生头疼的逃避甚至过激的看牙反应，可能意味着孩子患了牙科畏惧症。

儿童更易患牙科畏惧症

▲不愉快的就诊体验会加重患儿心理负担，造成恶性循环，甚至导致其成年后对看牙也会出现恐惧心理

据《第三次全国口腔健康流行病学调查报告》结果显示：我国5岁儿童的乳牙患龋率为66%，12岁儿童的恒牙患龋率也达到29%，牙齿健康不甚乐观。

越来越多的儿童需要去医院治疗牙齿，但是针对无法完全配合的儿童，传统的给儿童医治牙齿的方法都会选择束缚式的强制治疗，这些强制手段易引起家长对医生的误会，并可使患儿产生不愉快的就诊体验，加重患儿心理阴影，形成恶性循环，甚至造成其成年以后仍对口腔治疗怀有恐惧心理。

著名美国儿童牙科专家平克海姆（Pinkham）教授在其著作《儿童牙病学》中写过这样一段话：“如果孩子太害怕口腔科以至于不能配合牙医，那么家长和牙医有义务做一切可能的事情，以免增加孩子的焦虑。这意味着推迟口腔治疗、或者使用药物、甚至在全麻下进行口腔治疗。要采用最适合孩子的那种措施，而不管这项措施有多么昂贵、多么不便、效率多么低，这一点非常重要。”

北京协和医院无痛牙科治疗中心主任万阔教授介绍，牙科恐惧症的表现有两大类，一类是生理反应，表现为心率加快、血压增高、呼吸急促、肌肉紧张、面色苍白、喉咙发堵、恶心欲吐等。第二类为情绪反应，表现为紧张、焦虑、害怕、恐惧等负性情绪，严重者在面对牙科预防和治疗时，出现退缩、逃避行为。

儿童患者在负性情绪、负性认知、不合作的态度与行为等方面比成年人要明显的多。因为牙科治疗对儿童是一种较强的心理应激，这种应激可通过神经、内分泌、免疫系统等来影响儿童的生理功能和心理健康，使就诊儿童表现出对牙科治疗特有的忧虑、紧张、害怕。牙科畏惧症起因较明确，除了牙科治疗的创伤史、疼痛史及不适的牙科体验外，与家长分离、生疏的诊疗环境、对未知事物的恐惧和对潜在伤害的担心等都是年幼儿童产生恐惧心理的重要原因。

心理干预是第一步

面对儿童牙科畏惧症，应该如何缓解呢？

心理干预是防治儿童牙科畏惧症的有效方法。首先，患儿家长需要注意自己对孩子的引导态度，万阔介绍，“之所以有那么多人害怕看牙，很多是因为痛苦的就诊经历；牙科恐惧症的另一个原因是父母、亲戚朋友传递的负面信息，他们会说看牙很痛、很恐惧。作为父母，不要把牙科恐惧传递给孩子，因为你的看牙经历，不代表孩子以后会经历到；不要跟孩子说你要好好刷牙，不然带你去看牙医这样的话。这会让孩子把看牙和不愉快的事情联系起来。”

此外，对于医院的医护人员可以通过有效交流沟通，取得患者信任、能有效缓解患者紧张情绪和恐惧心理。

中华口腔医学会理事、武汉大学口腔医学院教授、主任医师台保军介绍说，他于90年代在丹麦学习，在当地，儿童从小就会开始接触牙科知识的教育，家长会把儿童带到牙科诊所，让他们体验牙科就诊环境，口腔医生会还把磨牙机器，慢速地在小孩手上画个小动物，增加小孩子对这些操作的了解。一些高速涡轮机器，尽管有刺耳的声音，由于孩子很早就听过了，所以日后在看牙的时候也不会那么害怕。而这就是利用的心理干预上的脱敏疗法。

其它国家也都有一些很好的、很成功的克服牙科畏惧的公众教育经验。比如日本儿童牙医都会让儿童在家长的陪同下，先在治疗椅上练习刷牙，一来让孩子学会正确的刷牙方法，二来帮助他们习惯治疗椅和牙科就诊环境，以此减轻恐惧感。

同时，在牙科治疗一般情况下，医生一开始就会把家长请出治疗室，因为很多孩子都是看到大人就闹，而大人不在时就挺乖的。有时候，医生还会把一些玩具作为奖励，鼓励孩子配合治疗。而在美国、加拿大，医生和家长都会设法告诉孩子，看牙齿是件有趣的事件，同时布置一些可爱的就诊环境和元素，减轻孩子的恐惧心理。

“笑气”赶走看牙畏惧症

当然，针对像已故鹏鹏这种已经患有看牙恐惧症的儿童以及对看牙过程有很明显的过激反应的儿童患者，就有必要采取一些药物来进行干预了。

万阔介绍，疼痛是引发牙科恐惧最重要的原因，所以保证治疗过程的无痛是关键，北京协和医院无痛牙科治疗中的治疗就是不疼或者基本不痛的。遇到有无痛需求的患者，用一点口服镇静药物，或者是使用笑气吸入，或者是采用静脉镇静的方法，有非常好的效果。

实际上，遇到儿童明显过激反应的情况，很多医院都会采取笑气(N?O)麻醉进行有效干预。笑气所具有的镇静和麻醉作用，可以最大限度地减少治疗时带来的疼痛或不适。患者吸入“笑气”后，可以消除对口腔治疗的恐惧感以及心理障碍，始终保持清醒、身心放松，能与医生交流、主动配合治疗，实现真正舒适的治疗。

据了解，美国儿童牙科学会认为，笑气是最安全的镇静药物，作用温和、使用方便、代谢迅速、无成瘾性、治疗过程中病人仍有意识且自然放松。因此，笑气作为镇静剂在国外已经得到了广泛的应用。相关论文数据显示[2]，在欧美国家，调查发现88%的儿童牙医在临床工作中使用了笑气吸入技术，超过50%的全科牙医和接近90%的儿童牙医都为患者使用笑气来减轻治疗过程的焦虑和疼痛，无痛治疗使口腔治疗真正上升为“享受”医疗。

此外，睡眠治疗也可摆脱看牙恐惧。如何让儿童在治疗过程中安然入睡？儿童口腔全麻技术是使用麻醉药物(吸入气体或注射药物，或者二者联合应用)，使儿童进入无意识状态。在严密的监护下，由麻醉师和儿童口腔科医师共同完成口腔治疗。这项技术可以为儿童提供安全、有效的口腔治疗，消除焦虑和疼痛，利于对精神上、身体上或医学上不合作儿童的治疗。

相关研究介绍[1]，目前儿童睡眠镇静下牙科治疗取得了很好的效果，孩子只需吸入水果味的气体就可以让儿童迅速进入自然睡眠状态，确保口腔疾病治疗顺利进行。在国外，近10年来在口腔无痛治疗方面发展很快，特别是现代麻醉技术和全新的镇痛理论使口腔无痛治疗理念得以实现。从补牙、拔牙、镶牙、洗牙等一般口腔治疗到口腔手术，从心脑血管疾病患者的风险口腔治疗到种植牙，完全可以实现无痛化。在一些发达国家，绝大多数拔除智齿的牙科手术和儿童口腔病的治疗都是在镇静催眠、“笑气”镇痛下完成的。

麻醉治疗并不影响神经发育

全麻治疗是越来越多的医生为儿童患者选择的一种医疗手段，然而很多家长都会担心，麻醉会对患儿身体产生影响。麻醉到底会不会影响婴幼儿智力发育？如果影响的话，全身麻醉和和局部麻醉哪个更好些？

实际上，权威医学杂志《柳叶刀》于2015年10月对这些问题给出了答案:这项来自全世界7个国家28家医院的多国家、多中心研究在2007-2013年间将年龄小于60周、没有神经系统损伤的363个婴儿，手术时随机分为全身麻醉组和清醒下区域麻醉组（局部麻醉）。全身麻醉采用七氟醚，平均麻醉时间54分钟，在两岁和五岁的时候，对患儿分别采用国际智力测验标准，本论文报道了两岁时测验的结果。

结果表明，对婴儿而言，1小时内的七氟醚全身麻醉与清醒下区域麻醉（可以理解为局部麻醉），至少在患儿两岁时监测神经发育没有区别。

因此，面对牙科畏惧症，家长应该让孩子及早熟悉牙科就诊流程和环境，在心理上给予疏导。同时，配合医生在有必要时，接受高级的药物动力学技术，如镇静和全身麻醉。当然，这需要医疗机构术前对患儿进行全身系统检查无麻醉禁忌症，医生按全身麻醉要求制订详细治疗计划等。这些条件都满足，才能让孩子远离牙科畏惧，获得最安全的治疗。

舒适牙科的建立是“抗惧”有力手段

实际上，真正意义上的实现让儿童远离看牙畏惧症，给儿童带来舒适化诊疗是一系列全套、全方位的服务，建立专业的“舒适牙科门诊”可以有效看牙过程中避免危险的发生。

在儿童就诊前，应该有专业的医疗人员和儿童聊天，进行心理疏导，消除儿童的一部分恐惧心理，确保可以开心就诊。然后，在确认宝宝的病情以及适用的诊疗手段后，给予镇静、“笑气”等无障碍的无痛治疗手段，并且可以配备静音设备，避免儿童焦虑。而在治疗完成后，还需要专业的医疗人员观察、照顾。这样一系列的全方位服务，才能作为真正意义上的儿童舒适牙科。

因此，很多牙科医疗机构都建立了专门的舒适牙科，舒适牙科是为了满足牙科畏惧症患者以及合并有全身基础疾病患者等治疗口腔疾病的需求而建立的综合诊室，主要采用国际主流的清醒镇静技术，复合各种镇痛镇静方法和监测技术。而儿童舒适牙科的建立目前是很多牙科医疗机构的发展方向，这不仅可以对抗牙科恐惧症，提高医疗安全度，同时对提高医疗机构的整体服务水平都有着重要的意义。

在中国，在万阔的带领下于2003年就组建了国内第一个系统治疗牙科恐惧症的团队，成立了“北京协和医院无痛牙科治疗中心”，主要接诊的对象就是患有轻度或重度牙科恐惧症的患者。此外，根据北京口腔医院提供的资料，2013年底至今， 北京口腔医院儿童口腔科由麻醉科和特诊科协助，进行全麻状态下治疗儿童牙病20余例，患者平均年龄在3岁左右，一次性完成患者口内所有病牙的治疗，治疗过程没有疼痛和哭闹挣扎，目前北京口腔医院正准备开展系统性的 “舒适牙科”诊疗，使治疗更加安全、顺利。

参考文献：

[1]《心理因素与小儿外科的关系》齐新，中国误诊学杂志

[2]Poorsttar SP.Recognizing and managing dental fears:Anxiolysis from the perspective of a dental student[J].J Dent Educ